Schmerzmessung

Unsere Alltagserfahrung legt uns die Vermutung nahe, daß Schmerz ein körperliches Problem ist. Wäre dies zutreffend, so sollte die Kenntnis des somatischen Befundes, das Befinden des Schmerzpatienten weitgehend erklären. Dazu meint der Physiologe Wall, einer der führenden Wissenschaftler in der Schmerzforschung: "Der Satz "Schmerz ist eine Empfindung, die durch eine Verletzung verursacht wird" macht soviel Sinn, wie der Satz "Freude ist eine Empfindung, die durch ein warmes Bett verursacht wird" (Wall, 1989).
Schmerzpatienten erwarten allerdings trotzdem vom Arzt, daß er die Ursache der Schmerzen findet, eine Diagnose stellt und die wirksame Therapie einleitet. Dieser scheinbar selbstverständliche Ablauf ist aber eher selten. Meistens gibt es keine klaren Befunde oder zahlreiche verschiedene, die sich z.T. dann auch noch völlig widersprechen. Ganz am Ende kommt dann üblicherweise die psychologische Diagnostik. ("Der hat nichts Körperliches, schauen sie doch mal was mit dem los ist.") Nilges und Gerbershagen kommen deshalb zu dem Schluß, daß Zuverlässigkeit und Aussagekraft medizinischer Befunde bei chronischen Schmerzen gering sind, auch wenn die medizinische Diagnostik eindrucksvoller ist. ("was ist schon ein Fragebogen im Vergleich zu einem Kernspingerät.")
Psychologen neigen dazu, ihre eigenen Methoden und Ergebnisse, im Vergleich zu medizinischen als unterlegen zu betrachten. Das dies nicht der Fall ist, konnte durch ein Vielzahl an Untersuchungen gezeigt werden (vgl. Nilges & Gerbershagen, Report Psychologie 8/94).
Der Begriff "klinische Schmerzmessung" meint keine Messung im strengen Sinn, weil die Stimulusqualität Schmerz derzeit nicht direkt erschließbar ist. Messung bezieht sich auf ein psychometrisches Testverständnis, d.h. Schmerz soll objektiv zuverlässig und gültig mit Bezug auf intra- und interindividuelle Vergleichbarkeit erfaßt werden.
Dazu wurde eine Vielzahl von Meßinstrumenten entwickelt die folgende Bereiche erfassen:

Charakteristika des Schmerzproblems
Zur Ermittlung von Schmerzcharakteristika gibt es erprobte Methoden.

Um die Intensität der Schmerzen einzuschätzen gibt es die sog. Visuelle Analogskala (VAS). Auf einer 10 cm langen Linie mit den Endpunkten "kein Schmerz" bzw. "unerträglicher Schmerz" markieren die Patienten ihr subjektives Schmerzempfinden.
Die Beurteilung kann sich auf aktuellen, gewöhnlichen oder maximalen Schmerz beziehen.
Alternativ kann auch eine numerische Schätzung der Schmerzen auf einer Skala von 1-100
(NRS) erfolgen. Diese Verfahren sind auch wichtige Methoden bei Schmerztagebüchern. Pro Tag sollten mehrere Einträge auf einer der beiden Skalen erfolgen.
Zur Lokalisation der Schmerzen haben sich menschliche Umrißzeichnungen bewährt, auf denen die Schmerzareale eingezeichnet werden können.

Im McGill Pain Questionaire (MPQ) werden Adjektivlisten benutzt um, die Schmerzqualität zu erfassen. Dabei werden drei Dimensionen unterschieden:

Die Adjektive, die von einer Expertengruppe und Patienten nach ihrer Intensität und Qualität eingestuft und gewichtet worden sind, werden in 20 Untergruppen eingeteilt, die den jeweiligen Dimensionen zugeteilt werden. Aus jeder dieser Untergruppe wählt der Patient maximal ein Wort aus. Der Schmerzratingindex ergibt sich dann aus den Rängen der gewählten Wörter.
Der Leidenseffekt wird insbesondere von der affektiven Dimension erfaßt. Eine hohe Ausprägung auf dieser Dimension weißt auf psychische Einflußfaktoren wie Angst, Depression und Hilflosigkeit hin.
Problematisch ist allerdings die Übersetzung des Fragebogens ins Deutsche. Durch das bloße Übersetzen der englischen Ausdrücke wurden wichtige deutsche Ausdrücke nicht benutzt, während bestimmte verwendete Adjektive nicht sehr gebräuchlich sind.
Aus diesem Grund ist der MPQ mit etwas Vorsicht "zu genießen".

Zur Einschätzung der Beeinträchtigung in unterschiedlichen Lebensbereichen eignet sich besonders die deutsche Ausgabe des MPI (Multidimensional Pain Inventory). Neben dem subjektiven Schmerzerleben soll dieser Fragebogen auch die Schmerzbewältigung, vom Patienten wahrgenommene Umweltreaktionen sowie die allgemeine Aktivierung des Patienten erfassen.
Im ersten Teil des Bogens werden die Faktoren Schmerzstärke, Beeinträchtigung, affektive Verstimmung, soziale Unterstützung und wahrgenommene Lebenskontrolle erfaßt.
Der zweite Teil mißt, wie der Patient schmerzbezogene Reaktionen von Bezugspersonen wahrnimmt.
Der dritte Teil erfaßt schließlich das Ausmaß der Aktivität des Patienten mit den Unterskalen Hausarbeit, Aktivitäten außer Haus, soziale Aktivitäten und Arbeit im Freien.
Erste psychometrische Studien berichten von guter Validität, interner Konsistenz und Stabilität des Meßinstruments.
Ein weiteres zuverlässiges Instrument ist das Sickness Impact Profile (SIP). Es erfaßt mit 136 Items die Auswirkungen von Erkrankungen. Es lassen sich
eine physische und psychosoziale Dimension des Gesundheitszustandes
ein Gesamtindex für die Einschränkung durch die Erkrankung
sowie 12 Einzelskalen (z.B. Beweglichkeit, Körperpflege, Soziale Interaktion, Emotionales Verhalten) erfassen.
Allerdings ist das SIP aufgrund seiner Länge etwas ermüdend für den Patienten.

Der allgemeine psychische Zustand des Schmerzpatienten wird erfaßt in der Annahme, daß er einen prädiktiven Wert für die Indikation wie auch für den Erfolg psychologischer Intervention darstellt.
Mit Hilfe des MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), einem aus 566 Fragen bestehenden Persönlichkeitsinventar, versuchte man "funktionale" von "organischen" Schmerzsyndromen zu trennen.

Allerdings sprechen eine Reihe von Problemen gegen seine Verwendung: (Das Ergebnis in Relation zum Aufwand läßt seinen Einsatz wenig sinnvoll erscheinen.)
Bewährt haben sich dagegen Depressionsfragebögen wie das Beck Depressionsinventar (BDI) oder die Zung Self-Rating Depression Scale (SRDS).

Wichtig ist auch die Erfassung der Schmerzbewältigungsstrategien. Man nimmt an, daß chronische Schmerzpatienten ein Defizit an Bewältigungsstrategien aufweisen oder über unangepaßte Verhaltensweisen verfügen.
Ein Instrument zur Erfassung von Schmerzbewältigung ist der Coping Strategies Questionaire (CSQ). Er mißt eine behaviorale und sieben kognitive Schmerzbewältigungsstrategien: z.B. Ignorieren des Schmerzes, Beten oder Hoffen, Aufmerksamkeitsablenkung.
Ähnliches leistetet auch das Vanderbilt Pain Management Inventory (VPMI). In 18 Items werden aktive (z.B. Ignorieren des Schmerzes, Freizeitaktivitäten) und passive Bewältigungsstrategien (z.B. Beten, Reduktion sozialer Aktivität) erfaßt.
Nicht nur die Bewältigungsstrategien sind wichtig, auch schmerzbezogene Kognitionen sollten erfaßt werden.
Zunehmend wird
der Einstellung gegenüber Krankheit und Gesundheit
dem Ausmaß subjektiver Kontrolle über die Beschwerden sowie
den Hypothesen zu wichtigen Einflußfaktoren auf seiten des Patienten
mehr Aufmerksamkeit geschenkt.
Ihre klinische Bedeutung für die Schmerzverarbeitung konnte nachgewiesen werden.
Diese Aspekte erfaßt der Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (KKG) von Lohaus und Schmitt.
Einen Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen (FSS) sowie einen Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Kontrollüberzeugungen (FSK) wurden von Flor und Turk entwickelt.
Der FSS mißt in zwei Subskalen mit je 9 Items "Katastrophendenken" und "aktiv bewältigendes Denken", der FSK "Überzeugung der Hilflosigkeit" sowie "Überzeugung der Möglichkeit zur aktiven Einflußnahme".
Zur Erfassung des Schmerzverhaltens entwickelte Richards et al. die UAB Schmerz-Verhaltens-Skala. Ein Beobachter (z.B. Krankenschwester oder Psychologe) stuft die Häufigkeit oder die Schwere von 10 Verhaltensweisen, die von den Patienten gezeigt werden (z.B. Klagen über Schmerz, Zeiten der Inaktivität, Grimassieren, Körpersprache, Einnahme von Medikamenten), ein.
Schließlich wurde der Gesichtsausdruck in akuten Schmerzsituationen als Schmerzverhalten untersucht. Dazu benutzt man das Facial Action Coding System (FACS) benutzt.
Daten, die auf Fotos von Personen mit akutem Schmerz basieren, weisen darauf hin, daß Schmerzstimuli einen einzigartigen Gesichtsausdruck produzieren, der durch FACS zu identifizieren ist.
Generell sollte die Fremdbeobachtung auf der Verhaltensebene der Selbstbeobachtung vorgezogen werden, da nur so weitere, vom Patient unabhängige Informationen verfügbar werden.

Zusammenfassung:
Schmerzdiagnostik für praktische Erfordernisse muß multimethodal erfolgen.
Dies heißt aber nicht, daß möglichst viele diagnostische Methoden eingesetzt werden müssen, um eine präzise Schmerzdiagnostik zu betreiben.
Wichtig sind Informationen
zu den somatischen Komponenten (Verursachung, betroffenes somatisches System)
zur Genese (Schmerzanamnese)
zum spezifischen Charakter des Schmerzes (Intensität, Schmerzqualität, Dauer, Periodik)
zu den Konsequenzen von Schmerz (psychosoziale, berufliche, aktivitätsbezogene Bedingungen)

Die Entscheidung für eine psychodiagnostische Methodenkombination ist eine Konsequenz aus der konkreten diagnostischen Fragestellung. Sie ist im Kontext des für den Einzelfall notwendigen Urteilsprozesses zu treffen, d.h. je nach den bereits vorliegenden Informationen über den Patienten und der zu beantwortenden Fragestellung muß eine spezifische Methodenkombination zusammengestellt werden.