vendredi, 08. septembre 2017

Interview mit Prof. Eduard Schmitt des UKS: Wenn's in den Knien knirscht und knackt

Saarbrücker Zeitung

Gespräch mit dem Orthopäden Professor Dr. Eduard Schmitt von der Universitätsklinik Homburg über Kniebeschwerden im Alltag und beim Sport, die Möglichkeiten der Vorbeugung und die Erfolgsaussichten von Operationen bis hin zum künstlichen Kniegelenk.

Weiß man überhaupt, wie viele Menschen in Deutschland von Knieproblemen betroffen sind?

SCHMITT In Deutschland gibt es nach Schätzungen zehn Millionen Menschen mit Kniebeschwerden, die von leicht bis schwerwiegend, von gelegentlich bis dauerhaft reichen. 50 Prozent der Menschen mit Kniebeschwerden zeigen schon im Alter zwischen 30 und 39 Jahren im Röntgenbild Verschleißerscheinungen. Bei 50 Prozent der Normalbevölkerung sind ab dem 45. Lebensjahr im Röntgenbild Abnutzungserscheinungen zu erkennen. Bei den über 50-Jährigen sind schon 75 Prozent betroffen, und ab einem Alter von 70 Jahren sind fast bei jedem Abnutzungserscheinungen im Röntgenbild nachweisbar.


Dieser Verschleiß verursacht aber längst nicht in jedem Fall auch Beschwerden. Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Kniearthrose zu erkranken, die Beschwerden verursacht, liegt bei 45 Prozent. Unter einem Lebensalter von 45 Jahren sind mehr Männer, über 55 Jahren mehr Frauen betroffen. Der Grund hierfür ist noch nicht genau bekannt. Möglicherweise spielen hier hormonelle Veränderungen in den Wechseljahren der Frau eine Rolle. Bei Frauen treten die Beschwerden im rechten und linken Kniegelenk gleich häufig auf, bei Männern häufiger rechts.

Was sind denn die Ursachen für Kniebeschwerden?

SCHMITT Die sogenannte primäre Kniearthrose ist Folge eines alterungs- und belastungsbedingten Abnutzungsprozesses des Kniegelenkes ohne ersichtliche Ursache. Eine erbliche Veranlagung wird diskutiert. Bei der sekundären Arthrose sind die Ursachen bekannt, zum Beispiel Rheuma, Stoffwechselstörungen wie Gicht und Verletzungen wie etwa ein Knochenbruch im Kniegelenksbereich, bei dem nach der Heilung eine Gelenkstufe zurückbleibt. Hinzu kommen Infektionen, die entweder von außen ins Knie gelangen, etwa durch offene Verletzungen, nach Operationen oder Kniepunktionen, oder aber von innen, zum Beispiel durch Bakterienausschwemmung aus einem Entzündungsherd wie etwa einer chronischen Zahnentzündung.

Fehlstellungen wie X- oder O-Beine führen zu einer Überlastung des inneren oder äußeren Anteils des Kniegelenkes, was zu höherem Verschleiß führt. Auch Instabilitäten nach Kapsel-, Kreuzband- und Seitenbandverletzungen führen zu einer unphysiologischen mechanischen Belastung des Kniegelenkes und können eine Arthrose auslösen. Nicht zuletzt sind Übergewicht und Bewegungsmangel eindeutige Risikofaktoren. Seit 2009 wird die Kniearthrose auch bei verschiedenen Berufsgruppen, zum Beispiel Fliesenlegern, unter bestimmten Voraussetzungen als Berufserkrankung anerkannt.

Wie belastbar ist denn ein Knie?

SCHMITT Wenn man bei normalem Gehen das Bein auf den Boden aufsetzt, lasten auf dem Kniegelenk rund 260 Prozent des Körpergewichts. Das hat man mit Sensoren gemessen, die in ein künstliches Kniegelenk eingebaut wurden. Beim Hinsetzen wird das Kniegelenk mit 225 Prozent des Körpergewichts belastet, beim Aufstehen mit 246 Prozent. Berechnungen haben ergeben, dass der Mensch im Laufe seines Lebens etwa 330 Millionen Mal seine Kniegelenke beugt. Da kommt schon einiges zusammen. Ein gesundes Kniegelenk kann kurzfristig jedoch eine Belastung von 1,5 Tonnen verkraften.

Bei Bewegungsmangel wird das Knie doch eigentlich geschont. Warum kann sich dann trotzdem eine Kniegelenksarthrose bilden?

SCHMITT Im Kniegelenk kann das untere Ende des Oberschenkelknochens, die Oberschenkelrolle, auf dem Schienbein nur deshalb nahezu reibungslos rollen und gleiten, weil der Knochen im Gelenkbereich mit einer circa vier Millimeter dicken Knorpelschicht überzogen ist. Der Knorpel wirkt quasi als Stoßdämpfer, denn er federt Stöße elastisch ab und vermindert bei Bewegung die Reibung.

Die Gleitfähigkeit wird durch eine Gelenkflüssigkeit gewährleistet, die als sogenannte Gelenkschmiere das Gelenk geschmeidig hält. Die Gelenkschmiere ist eine zähe, fadenziehende Flüssigkeit, die ein bis zwei Prozent Hyaluronsäure enthält. Sie wird von der Synovial-Membran gebildet, die das Gelenk innen wie eine Tapete auskleidet. Weil der Knorpel keine Blutgefäße hat, muss er durch die Gelenkflüssigkeit mit Nährstoffen versorgt werden. Durch Bewegung wird die Produktion der Gelenkflüssigkeit angeregt. Ein Bewegungsmangel führt also dazu, dass der Knorpel nicht ausreichend mit der nährstoffhaltigen Gelenkflüssigkeit benetzt wird. Der Knorpel wird dann anfälliger für Verschleiß und Verletzungen.

Wie macht sich denn eine Kniearthrose bemerkbar?

SCHMITT Bei einer Arthrose wird der Knorpelbelag immer dünner. Der Knorpel wird rissig und immer weiter abgerieben. Es können sich sogar Knorpelteilchen herauslösen und als freie Gelenkkörper in der Gelenkflüssigkeit schwimmen und sich sogar einklemmen. Bei völligem Knorpelschwund reiben Oberschenkelknochen und Schienbeinknochen im Gelenk direkt aufeinander. Im Anfangsstadium bestehen bei der Kniegelenksarthrose noch keine wesentlichen Beschwerden. Allmählich treten dann jedoch zunehmend Belastungsschmerzen auf, zum Beispiel nach längerem Gehen, Treppensteigen oder Drehen im Bett. Nach Ruhepausen verspüren Betroffene häufig sogenannte Anlaufschmerzen und nehmen ein Knirschen und Reibegeräusche wahr. Schließlich schmerzt das Gelenk auch im Ruhezustand.

Eine Arthrose verläuft in Schüben, die mehrere Tage bis Wochen andauern. Die Schübe werden dann immer häufiger und heftiger und dauern auch immer länger an. Letztlich bleibt ein Dauerschmerz. Das Kniegelenk versteift zunehmend und ist infolge des dauernden Reizzustandes häufig überwärmt. Die ständige Reizung der Gelenkschleimhaut führt dann zu einem Kniegelenkserguss und einer Schwellung des Gelenkes. Das Gelenk verändert seine Konturen. Durch eine fortschreitende asymmetrische Knorpelabnutzung kann sich auch die Kniegelenksachse hin zu einem X-Bein oder O-Bein verändern. Dadurch lockert sich auch der Kapsel-Band-Apparat, wodurch das Kniegelenk instabil wird.

Wie kann man Knieprobleme am besten behandeln?

SCHMITT Grundsätzlich gibt es die konservative, also nicht operative, und die operative Behandlung. Wenn nicht zwingend operiert werden muss, wird zunächst immer konservativ behandelt mit Physiotherapie, Krankengymnastik und gezieltem Muskeltraining. Gut trainierte Beinmuskeln stabilisieren und entlasten das Kniegelenk. Im chronischen Stadium hilft Wärme. Sie verbessert die Durchblutung und entspannt die Muskulatur. Bei akuten Schmerzen bei aktivierter Arthrose hingegen kann Kälte Linderung verschaffen und den Reizzustand vermindern. Hilfreich können orthopädische Schuhe mit stoßdämpfenden Absätzen sein, ein Gehstock zur Entlastung oder stabilisierende Bandagen. Als Medikamente kommen im Anfangsstadium Paracetamol oder nicht steroidale Antirheumatika in Frage. Einige Patienten sprechen auch gut auf die Injektion von Hyaluron-Präparaten ins Kniegelenk an. Hierfür übernehmen die Krankenkassen die Kosten in der Regel aber nicht. Zudem besteht die Gefahr einer nachfolgenden Kniegelenksinfektion. In der Regel ist auch kein dauerhafter Erfolg zu erwarten. Bei akuten, sehr heftigen Reizzuständen im Kniegelenk kann auch eine Kortison-Injektion hilfreich sein. Die Wirksamkeit von knorpelaufbauenden Tabletten ist hingegen nicht belegt. Zur Therapie gehört auch, übermäßige Belastungen des Kniegelenkes zu vermeiden. Wer sich sportlich betätigt, sollte von besonders kniebelastenden Sportarten wie Fußball und Tennis auf weniger belastende wie Schwimmen, Walking oder Radfahren wechseln. Auch eine Gewichtsreduktion kann zur Schmerzlinderung beitragen. Bei Menschen mit einem Body-Mass-Index von über 35, die an einer Kniegelenksarthrose leiden, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass sie ein künstliches Kniegelenk benötigen, 18,7-mal höher als bei normalgewichtigen Menschen. Eine Studie hat auch gezeigt, dass sich bei Frauen, die ihr Gewicht um fünf Kilogramm reduzieren, der Knieschmerz bereits um 50 Prozent verringern kann.

Wann würden Sie denn zu einer Operation raten?

SCHMITT Eine Operation ist angebracht, wenn durch konservative Therapien keine ausreichende Linderung der Beschwerden erreicht werden kann, die Lebensqualität aufgrund der Schmerzen deutlich beeinträchtigt und der Patient dauerhaft auf schmerzstillende Medikamente angewiesen ist. Es gibt operative Eingriffe, die das Gelenk erhalten, und solche, bei denen das Gelenk ersetzt wird. Zu den kleineren gelenkerhaltenden Maßnahmen zählen zum Beispiel arthroskopische Eingriffe. Durch zwei kleine Schnitte werden das Arthroskop zur Untersuchung des Gelenks und ein Rotationsmesser eingeführt. Damit können Meniskus-Einrisse entfernt, Knorpelschäden und -rauigkeiten geglättet oder abgeschält und das Gelenk gespült werden. Bei sogenannten Knorpelglatzen, also völligem Knorpelschwund, kann es hilfreich sein, den Knochen anzubohren, damit sich neuer Knorpel bildet. Dieser Faserknorpel ist jedoch mechanisch nicht so belastbar wie der ursprüngliche Knorpel.

Eine arthroskopische Gelenksanierung kann ambulant durchgeführt werden. Sie bringt in den meisten Fällen zunächst durchaus eine Erleichterung, die aber in der Regel nur zeitlich begrenzt ist. Eine Arthrose kann nicht mehr rückgängig gemacht, aber ihr Fortschreiten doch aufgehalten werden.

Bei einem instabilen Gelenk, zum Beispiel nach Kreuzbandrissen, besteht die Möglichkeit, eine Sehne aus dem Kniegelenksbereich als Ersatz für das Kreuzband durch das Gelenk zu führen und im Knochen zu verankern. Diese Kreuzbandersatzplastik kann ebenfalls arthroskopisch vorgenommen werden. Bei einer Achsenfehlstellung des Kniegelenkes wie X- oder O-Bein, bei der sich eine Arthrose im inneren oder äußeren Gelenkabschnitt ausbildet, kann durch eine Operation die Kniegelenksachse so verändert werden, dass der ursprünglich überlastete Gelenkabschnitt entlastet und das Fortschreiten der Arthrose verhindert, zumindest aber verlangsamt wird.

Wenn konservative Therapie und gelenkerhaltende Maßnahmen nicht helfen, bleibt nur der Gelenkersatz. Im vergangenen Jahr wurden in Deutschland rund 160000 künstliche Kniegelenke implantiert. 65 Prozent der Patienten waren Frauen. In einigen Fällen reicht es aus, nur einen Gelenkabschnitt zu ersetzen. Häufiger ist jedoch ein kompletter Ersatz erforderlich. Dann werden alle Gelenkanteile, also die Gelenkflächen des Oberschenkelknochens, des Schienbeins und gelegentlich sogar der Rückseite der Kniescheibe, durch Metall ersetzt, mit einer Kunststoffscheibe als Gleitlager. Nachuntersuchungen haben gezeigt, dass circa 90 Prozent der Patienten mit Knieprothesen langfristig mit dem Ergebnis zufrieden sind, nur zehn Prozent haben noch wesentliche Beschwerden angegeben, sodass sie den Eingriff nicht mehr durchführen lassen würden.

Kann man Knieproblemen überhaupt vorbeugen?

SCHMITT Vorzubeugen ist natürlich die beste Therapie. Im Vordergrund steht die Minimierung von Risikofaktoren. Wer auf sein Körpergewicht achtet und regelmäßig körperlich aktiv ist, reduziert die Risikofaktoren, die zu einer Kniearthrose führen können, erheblich. Ungünstig sind allerdings Sportarten mit kurzzeitigen Belastungsspitzen, hoher Stoßbelastung oder schnellen Richtungswechseln wie beim Tennis, Squash, Fußball oder Handball. Vor allem ältere Menschen sollten darauf achten, dass sie Sportarten betreiben, die die Knie schonen, zum Beispiel Schwimmen, Radfahren, Walking oder Skilanglauf. Wenn möglich, sollten auch ständige, länger dauernde Kniebeugungen vermieden werden. Hilfreich sind auch bequeme Schuhe. Verletzungen sollte man vollständig ausheilen lassen und nicht zu früh wieder mit der sportlichen Belastung beginnen.

Beschleunigt Sport generell den Knieverschleiß?

SCHMITT Nein, nicht generell. Erleiden Freizeitsportler einen Knieschaden, so ist dieser oft auf einen Unfall oder eine dauerhafte Überlastung zurückzuführen. Bei kniegelenkschonenden Sportarten besteht keine Gefahr, dass eine sportbedingte Arthrose entsteht, sofern man die sportliche Aktivität nicht übertreibt. Durch Sportarten, die die Knie stark belasten, kann sich eine Arthrose entwickeln oder bereits vorhandene arthrotische Veränderungen können sich verschlimmern, zumal diese Sportarten auch sehr verletzungsanfällig sind. Oft werden Verletzungen verharmlost und nicht richtig auskuriert. Auch viele kleine, aufeinanderfolgende Schäden wie Bänderdehnungen, Verstauchungen oder Teilabrisse der Bänder können den Kapsel-Band-Apparat lockern, das Gelenk dauerhaft überlasten und eine Arthrose hervorrufen.


Die Fragen stellte Martin Lindemann.

Quelle: Saarbrücker Zeitung