Einschreibung 2023

Anrede*

Akademischer Titel

Vorname*

Nachname*

E-Mail-Adresse*

Geburtsname (falls abweichend)

Geburtsdatum*

Straße/ Nr.*

PLZ/ Ort*

Telefonnummer*

Beschäftigungsstand*

ambulant

stationär

ruhend

Mentoringprogramm*

Ich wähle die Gruppe Saarbrücken/ Eppelborn.

Ich wähle die Gruppe St. Ingbert.

Ich wähle die Gruppe Völklingen.

Ich habe mich noch nicht für eine Gruppe entschieden und wünsche mehr Informationen über das Mentoringprogramm.

Ich habe kein Interesse am Mentoringprogramm.

Derzeitiger Beschäftigungsumfang in %*

AiW-Nummer (9-stellig)

^{Erläuterung AiW-Nummer: Die 9-stellige AiW-/ LANR-Nummer wird von der KV vergeben. Alternativ: xx für AiW stationär; xx für AiW ambulant, nicht gefördert; xx für AiW ambulant und gefördert.}

Fortbildungsnummer für Erhalt der CME-Punkte

^{Erläuterung Fortbildungsnummer-Nummer (EFN): Die EFN ist eine 15-stellige Nummer, die von der zuständigen Landesärztekammer zugeordnet wird, um CME-Punkte sammeln zu können.}

Fachrichtung der Weiterbildung*

Ich befinde mich in Weiterbildung Allgemeinmedizin.

Ich befinde mich in Weiterbildung Kinder- und Jugendmedizin.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Weiterbildungsjahr*

Aktuelle Weiterbildungsstätte*

Aufzeichnung von Veranstaltungen*

Ich versichere, dass ich die Veranstaltung des Kompentenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Saarland nicht aufzeichnen werde.

Bestätigung*

Hiermit möchte ich das Angebot des KWS (Seminar-/ Mentoringprogramm) nutzen und schreibe mich verbindlich für das 2. Halbjahr 2023 ein. Den Betrag von 50,00 € überweise ich nach Erhalt der Einschreibebestätigung. Bitte beachten Sie, dass die Teilnahme an den Veranstaltungen trotz Anmeldung erst erfolgen kann, sobald die Teilnahmegebühr entrichtet ist.

Teilnahmebedingungen und Datenschutz*

Die allgemeinen Hinweise zu den Teilnamebedingungen und zum Datenschutz habe ich gelesen und stimme zu (siehe unten).

^{Hier finden Sie die allgemeinen Hinweise zum Datenschutz.}

Einschreibung 2023

Einschreibung 2023 - 2. Jahreshälfte

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