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Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN)
Was bedeutet „multiresistente gramnegative Erreger“ (MRGN)?
Die meisten Bakterien, die bei Menschen Infektionen auslösen können, lassen sich im mikrobiologischen Labor mit Hilfe der Gramfärbung in grampositive und in gramnegative Bakterien unterteilen. Im Unterschied zu MRSA (grampositiv) werden multiresistente gramnegative Erreger (abgekürzt: MRGN) vor allem im Darm der Patienten gefunden. Viele der hier nachgewiesenen Bakterien gehören zu den Enterobakterien (z.B. Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), die natürlicherweise den Darm des Menschen besiedeln oder zu den sogenannten „Non-Fermentern“ (z.B. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.).
Gramnegative Bakterien können durch sehr unterschiedliche Mechanismen eine Resistenz gegen verschiedene Antibiotika(klassen) ausbilden. Zum Teil befindet sich die genetische Information, durch die eine solche Resistenz vermittelt wird, auf mobilen genetischen Elementen (z.B. Plasmiden), die gramnegative Bakterien untereinander austauschen können. Oft kodiert die genetische Information solcher Plasmide gleichzeitig mehrere Resistenzmechanismen, die das Bakterium unempfindlich gegen mehrere Antibiotika(klassen) machen. Manchmal handelt es sich auch um Resistenzgene, die auf dem Bakterienchromosom liegen und vom Erreger nur dann „angeschaltet“ (aktiviert) werden, wenn das Bakterium mit einem bestimmten Antibiotikum in Kontakt kommt (induzierbare Resistenz).
Einteilung multiresistenter gramnegativer Erreger nach KRINKO
Aufgrund der Vielzahl möglicher Resistenzmechanismen hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch Institut, Berlin, für MRGN eine Einteilung vorgeschlagen, die sich an der Empfindlichkeit der Bakterien gegen 4 Antibiotikaklassen orientiert. Die dafür maßgeblichen Antibiotikaklassen (Piperacillin, Cephalosporine mit breitem Wirkspektrum, Fluorchinolone und Carbapeneme) sind diejenigen, die bei Erwachsenen mit schweren Infektionen durch gramnegative Bakterien kalkuliert eingesetzt werden, bevor der Erreger einer solchen Infektion genau bekannt ist. Nach dieser Einteilung sind 3 MRGN gegen 3 von 4 und 4 MRGN gegen 4 von 4 dieser Antibiotikaklassen resistent. Bei 4 MRGN sind auch Carbapenem-Antibiotika, die als Reserveantibiotika für schwere Infektionen auf Intensivstationen gelten, unwirksam.
Aus Studien des Krankenhaus-Infektions-Surveillance Systems (KISS) ist bekannt, dass auf Intensivstationen in Deutschland einer von 60 Patienten mit 3 MRGN oder 4 MRGN besiedelt oder infiziert ist (Geffers et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzmed 2016; 51 : 104-110). Bei der Mehrzahl der Nachweise handelt es sich um Kolonisationen (Besiedlungen) und 4 MRGN Nachweise sind bisher sehr selten (0,29 Nachweise pro 100 Patienten, d.h., ein 4 MRGN wurden bei einem von 344 Intensivpatienten nachgewiesen). Bei den Carbapenemase-bildenden 4 MRGN handelt es sich vorwiegend um Pseudomonas spp. oder Acinetobacter spp. (Maechler F. et al. Infection 2015; 43 : 163-168). Bei Infektionen durch 4 MRGN sind die Möglichkeiten für eine antibakterielle Therapie oft deutlich eingeschränkt.
ESBL-bildende gramnegative Erreger
Ein Teil dieser Bakterien bildet Enzyme mit erweitertem Wirkspektrum, die auch Reserveantibiotika aus der Gruppe der Betalaktame spalten und damit inaktivieren (engl.: „Extended Spectrum Beta-Lactamases“; abgekürzt ESBL).
ESBL-Bildner (v.a. E. coli aber auch andere Darmbakterien und sogenannte „Nonfermenter“) werden auch außerhalb des Krankenhauses in der Allgemeinbevölkerung nachgewiesen [in Europa in 3-6%; Karanika S. et al. Clin Infect Dis 2016; 63(3) 310-318)]. Ein Teil aller ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen (Blasen- oder Nierenbeckenentzündung) werden durch ESBL-bildende Bakterien verursacht. Wahrscheinlich spielt – neben dem zu ungezielten und nicht leitlinienkonformen Einsatz von Antibiotika in der Humanmedizin – auch der Antibiotikaeinsatz in der industriellen Tiermast eine wichtige Rolle bei der Selektion und Weiterverbreitung solcher Bakterien.
In diesem Zusammenhang spielt auch die individuelle Reiseanamnese eine wichtige Rolle, vor allem bei Reisen nach Indien oder Südost-Asien. In einer Studie aus der Schweiz mit 170 Personen, die eine Fernreise nach Indien / Bhutan / Nepal / Sri Lanka unternommen haben, erworben von diesen Reiserückkehrern in Indien 86,8 % und in Sri Lanka 34,7% eine vorübergehende Besiedlung ihres Darmes mit ESBL-bildenden E. coli (Kuenzli et al. BMC Infect Dis 2014; 14 : 528). Auch in einer in Bayern durchgeführten Studie mit einer Probenentnahme bei insgesamt 3.334 gesunden Probanden (Angehörige von Patienten mit Gastroenteritis) wurden bei aktuell gesunden Menschen ESBL-bildende E. coli bei 6,3% nachgewiesen (Valenza G. et al. AAC 2014;58(2):1228-30).
In der Klassifikation der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch Institut, Berlin, werden die ESBL-bildende Enterobakterien als 2 MRGN Neo Päd bezeichnet, wenn sie in vitro gegen Carbapeneme und Fluorchinolone sensibel sind. Die Kategorie 2 MRGN Neo Päd ist aus der Perspektive der Infektionsvermeidung (Krankenhaushygiene) nur in der Kinder- und Jugendmedizin von Bedeutung.
