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Einschreibung 2. Halbjahr 2025

Anrede*

Akademischer Grad

Vorname*

Nachname*

E-Mail-Adresse*

Geburtsname (falls abweichend)*

Geburtsdatum*

Straße/ Nr.*

PLZ/ Ort*

Telefonnummer*

Beschäftigungsstand*

ambulant

stationär

ruhend

Mentoringprogramm*

Ich wähle die Gruppe Saarbrücken/ Eppelborn.

Ich wähle die Gruppe St. Ingbert.

Ich wähle die Gruppe Völklingen.

Ich habe mich noch nicht für eine Gruppe entschieden und wünsche mehr Informationen über das Mentoringprogramm.

Ich habe kein Interesse am Mentoringprogramm.

Derzeitiger Beschäftigungsumfang in %*

AiW-Nummer (9-stellig)

^{Erläuterung AiW-Nummer: Die 9-stellige AiW-/ LANR-Nummer wird von der KV vergeben. Sie können diese unter 0681/998370 erfragen.}

Fortbildungsnummer für Erhalt der CME-Punkte

^{Erläuterung Fortbildungsnummer-Nummer (EFN): Die EFN ist eine 15-stellige Nummer, die von der zuständigen Landesärztekammer zugeordnet wird, um CME-Punkte sammeln zu können.}

Fachrichtung der Weiterbildung*

Ich befinde mich in Weiterbildung Allgemeinmedizin.

Ich befinde mich in Weiterbildung Kinder- und Jugendmedizin.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?*

Weiterbildungsjahr*

Aktuelle Weiterbildungsstätte*

Aufzeichnung von Veranstaltungen*

Ich versichere, dass ich die Veranstaltung des Kompentenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Saarland nicht aufzeichnen werde.

Datenschutz*

Die allgemeinen Hinweise zum Datenschutz habe ich gelesen und stimme zu (siehe unten).

^{Hier finden Sie die allgemeinen Hinweise zum Datenschutz und den Teilnahmebedingungen.}

Datenerfassung*

Die Informationen zur Einwilligung in die Datenverarbeitung im Rahmen der Teilnahme an den Angeboten der Kompetenzzentren Weiterbildung gemäß § 75a SGB V habe ich gelesen und stimme zu (siehe unten).

Ich bin damit einverstanden, dass das KW Saarland die oben genannten Daten an die Gemeinsame Einrichtung (GE) und an die genannten Institutionen übermittelt und diese durch das KW Saarland und die genannten Institutionen für die genannten Zwecke verarbeitet werden. Die Speicherung meiner Daten bei dem Gesamtevaluator der Weiterbildungsförderung (gegenwärtig die KBV) dauert zehn Jahre nach Erhalt der Facharztanerkennung an. Sofern zehn Jahre nach Förderende keine Facharztanerkennung erworben oder nachgewiesen wurde, werden die Daten gelöscht. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung gegenüber dem KW jederzeit widerrufen kann. Der Widerruf erfolgt gegenüber dem KW Saarland, Med. Fakultät, Gebäude 80.2, 66424 Homburg. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten werden für den Mittelverwendungsnachweis gegenüber den oben genannten Institutionen eingesetzt, sofern diese noch für den Verwendungsnachweis einer Jahresabrechnung benötigt werden. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten stehen für die beschriebene, turnusmäßige Gesamtevaluation der Weiterbildungsförderung weiterhin zur Verfügung.

Bestätigung*

Hiermit möchte ich das Angebot des KWS (Seminar-/ Mentoringprogramm) nutzen und schreibe mich verbindlich für das 2. Halbjahr 2025 ein. Den Betrag von 50,00 € überweise ich nach Erhalt der Einschreibebestätigung.

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TTT-Grundlagenseminar 2025

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LANR und Fachgruppen-Code*

Fortbildungsnummer zum Erhalt der CME-Punkte*

Fachrichtung*

Verbindliche Anmeldung*

Ich melde mich hiermit verbindlich für das TTT-Grundlagenseminar am 14./15.03.2025 an. Den Unkostenbeitrag von 40 EUR überweise ich sofort nach Erhalt der Anmeldebescheinigung.

Datenverarbeitung*

Ich stimme der Verwendung von personenbezogenen Daten zu (siehe unten)

Datenschutz*

Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen (siehe unten)

Personenabbildungen*

Ich stimme der Verwendung von Personenabbildungen zu (siehe unten)

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Ich melde mich hiermit verbindlich für das TTT - Aufbauseminar am XX.XX.XXXX an.Thema: "XXXXX" Dozent:in: Uhrzeit: 15.30 - 18.30 Uhr Anmeldeschluss: XX.XX.XXXX

Ich melde mich hiermit verbindlich für das TTT - Aufbauseminar am XX.XX.XXXX an. Thema: "XXXXX" Dozent:in: Uhrzeit: 15.30 - 18.30 Uhr Anmeldeschluss: XX.XX.XXXX

Bestätigung*

Den Unkostenbeitrag von 10 EUR je Seminar überweise ich sofort nach Erhalt der Anmeldebestätigung.

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