Vorlagen: Powermail

Vorlage: Einschreibung - ganzes Jahr

Vorlage: Einschreibung - ganzes Jahr überarbeitet

Anrede*

Akademischer Titel

Vorname*

Nachname*

E-Mail-Adresse*

Geburtsname (falls abweichend)

Geburtsdatum*

Straße/ Nr.*

PLZ/ Ort*

Telefonnummer*

Beschäftigungsstand*

ambulant

stationär

ruhend

Mentoringprogramm*

Ich wähle die Gruppe Saarbrücken/ Eppelborn.

Ich wähle die Gruppe St. Ingbert.

Ich wähle die Gruppe Völklingen.

Ich habe mich noch nicht für eine Gruppe entschieden und wünsche mehr Informationen über das Mentoringprogramm.

Ich habe kein Interesse am Mentoringprogramm.

Derzeitiger Beschäftigungsumfang in %*

AiW-Nummer (9-stellig)

^{Erläuterung AiW-Nummer: Die 9-stellige AiW-/ LANR-Nummer wird von der KV vergeben. Alternativ: xx für AiW stationär; xx für AiW ambulant, nicht gefördert; xx für AiW ambulant und gefördert.}

Fortbildungsnummer für Erhalt der CME-Punkte

^{Erläuterung Fortbildungsnummer-Nummer (EFN): Die EFN ist eine 15-stellige Nummer, die von der zuständigen Landesärztekammer zugeordnet wird, um CME-Punkte sammeln zu können.}

Fachrichtung der Weiterbildung*

Ich befinde mich in Weiterbildung Allgemeinmedizin.

Ich befinde mich in Weiterbildung Kinder- und Jugendmedizin.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Weiterbildungsjahr*

Aktuelle Weiterbildungsstätte*

Aufzeichnung von Veranstaltungen*

Ich versichere, dass ich die Veranstaltung des Kompentenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Saarland nicht aufzeichnen werde

Bestätigung*

Hiermit möchte ich das Angebot des KWS (Seminar-/ Mentoringprogramm) nutzen und schreibe mich verbindlich für das Jahr 2024 ein. Den Betrag von 100,00 € überweise ich nach Erhalt der Einschreibebestätigung.

Hiermit möchte ich das Angebot des KWS (Seminar-/ Mentoringprogramm) nutzen und schreibe mich verbindlich für das 2.Halbjahr (ab Juli) 2024 ein. Den Betrag von 50,00 € überweise ich nach Erhalt der Einschreibebestätigung.

Datenschutz*

Die allgemeinen Hinweise zu den Teilnahmebedingungen und zum Datenschutz habe ich gelesen und stimme zu (siehe unten)

^{Hier finden Sie die allgemeinen Hinweise zum Datenschutz.}

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Vorlage: Einschreibung - 2. Jahreshälfte

Anrede*

Akademischer Titel

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Geburtsname (falls abweichend)

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ambulant

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ruhend

Mentoringprogramm*

Ich wähle die Gruppe Saarbrücken/ Eppelborn.

Ich wähle die Gruppe St. Ingbert.

Ich wähle die Gruppe Völklingen.

Ich habe mich noch nicht für eine Gruppe entschieden und wünsche mehr Informationen über das Mentoringprogramm.

Ich habe kein Interesse am Mentoringprogramm.

Derzeitiger Beschäftigungsumfang in %*

AiW-Nummer (9-stellig)

^{Erläuterung AiW-Nummer: Die 9-stellige AiW-/ LANR-Nummer wird von der KV vergeben. Alternativ: xx für AiW stationär; xx für AiW ambulant, nicht gefördert; xx für AiW ambulant und gefördert.}

Fortbildungsnummer für Erhalt der CME-Punkte

^{Erläuterung Fortbildungsnummer-Nummer (EFN): Die EFN ist eine 15-stellige Nummer, die von der zuständigen Landesärztekammer zugeordnet wird, um CME-Punkte sammeln zu können.}

Fachrichtung der Weiterbildung*

Ich befinde mich in Weiterbildung Allgemeinmedizin.

Ich befinde mich in Weiterbildung Kinder- und Jugendmedizin.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?*

Weiterbildungsjahr*

Aktuelle Weiterbildungsstätte*

Aufzeichnung von Veranstaltungen*

Ich versichere, dass ich die Veranstaltung des Kompentenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Saarland nicht aufzeichnen werde.

Datenschutz*

Die allgemeinen Hinweise zum Datenschutz habe ich gelesen und stimme zu (siehe unten).

^{Hier finden Sie die allgemeinen Hinweise zum Datenschutz.}

Datenerfassung*

Die Informationen zur Einwilligung in die Datenverarbeitung im Rahmen der Teilnahme an den Angeboten der Kompetenzzentren Weiterbildung gemäß § 75a SGB V habe ich gelesen und stimme zu (siehe unten).

Ich bin damit einverstanden, dass das KW Saarland die oben genannten Daten an die Gemeinsame Einrichtung (GE) und an die genannten Institutionen übermittelt und diese durch das KW Saarland und die genannten Institutionen für die genannten Zwecke verarbeitet werden. Die Speicherung meiner Daten bei dem Gesamtevaluator der Weiterbildungsförderung (gegenwärtig die KBV) dauert zehn Jahre nach Erhalt der Facharztanerkennung an. Sofern zehn Jahre nach Förderende keine Facharztanerkennung erworben oder nachgewiesen wurde, werden die Daten gelöscht. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung gegenüber dem KW jederzeit widerrufen kann. Der Widerruf erfolgt gegenüber dem KW Saarland, Med. Fakultät, Gebäude 80.2, 66424 Homburg. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten werden für den Mittelverwendungsnachweis gegenüber den oben genannten Institutionen eingesetzt, sofern diese noch für den Verwendungsnachweis einer Jahresabrechnung benötigt werden. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten stehen für die beschriebene, turnusmäßige Gesamtevaluation der Weiterbildungsförderung weiterhin zur Verfügung.

^{Hier finden Sie die Informationen zur Einwilligung in die Datenverarbeitung.}

Bestätigung*

Hiermit möchte ich das Angebot des KWS (Seminar-/ Mentoringprogramm) nutzen und schreibe mich verbindlich für das 2. Halbjahr 2023 ein. Den Betrag von 50,00 € überweise ich nach Erhalt der Einschreibebestätigung.

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Vorlage: Anmeldung Seminartag

Anmeldeformular

Vorlage: Anmeldung Seminartag

01.12.2023 9.00 - 17.30 Uhr

Anrede*

Akademischer Titel

Nachname*

Vorname*

E-Mail-Adresse*

Seminare 9.30 -11.00 Uhr*

Geriatrie Teil 1 (Präsenz)

Hausärztliche Pharmakotherapie (Präsenz)

Hausärztliche Pharmakotherapie (Online)

Seminare 11.15 - 12.45 Uhr*

Geriatrie Teil 2 (Präsenz)

Qualitätsmanagement in der Hausarztpraxis (Präsenz)

Seminare 13.45 - 15.15 Uhr*

Hypertonus ind Nierenerkrankungen (Präsenz)

Fallbesprechnung in der Hausarztpraxis (Präsenz)

Seminare 15.30 - 17.00 Uhr*

Prävention, Vorsorgeuntersuchungen beim Erwachsenen; Kardiovasculäres Risiko und ARRIBA (Präsenz)

Reisemedizin (Präsenz)

Reisemedizin (Online)

Einschreibung und Teilnahmebedingungen*

Hiermit bestätige ich, dass ich beim KWS eingeschrieben bin und die Teilnahmebedingungen akzeptiert habe.

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Vorlage: TTT - Anmeldung GS

Anmeldeformular

Vorlage: Anmeldung TTT Grundlagenseminar

Anrede*

Akademischer Titel

Vorname*

Nachname*

E-Mail-Adresse*

Geburtsdatum*

Telefonnummer*

Straße/ Hausnummer*

PLZ/ Ort*

LANR und Fachgruppen-Code*

Fortbildungsnummer zum Erhalt der CME-Punkte*

Verbindliche Anmeldung*

Ich melde mich hiermit verbindlich für das TTT-Grundlagenseminar am xx.xx.xxxx an. Den Unkostenbeitrag von 40 EUR überweise ich sofort nach Erhalt der Anmeldebescheinigung.

Datenverarbeitung*

Ich stimme der Verwendung von personenbezogenen Daten zu (siehe unten)

Datenschutz*

Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen (siehe unten)

Personenabbildungen*

Ich stimme der Verwendung von Personenabbildungen zu (siehe unten)

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Vorlage: TTT - Anmeldung AS

Anmeldeformular

Vorlage: Anmeldung TTT Aufbauseminar

Anrede*

Akademischer Titel

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Anmeldung zu den TTT-Aufbauseminaren

Ich melde mich hiermit verbindlich für das TTT - Aufbauseminar am XX.XX.XXXX an.Thema: "XXXXX" Dozent:in: Uhrzeit: 15.30 - 18.30 Uhr Anmeldeschluss: XX.XX.XXXX

Ich melde mich hiermit verbindlich für das TTT - Aufbauseminar am XX.XX.XXXX an. Thema: "XXXXX" Dozent:in: Uhrzeit: 15.30 - 18.30 Uhr Anmeldeschluss: XX.XX.XXXX

Bestätigung*

Den Unkostenbeitrag von 10 EUR je Seminar überweise ich sofort nach Erhalt der Anmeldebestätigung.

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Vorlagen: Powermail

Vorlage: Einschreibung - ganzes Jahr

Vorlage: Einschreibung - ganzes Jahr überarbeitet

Vorlage: Einschreibung - 2. Jahreshälfte

Vorlage: Einschreibung - 2. Jahreshälfte

Vorlage: Anmeldung Seminartag

Anmeldeformular

Vorlage: Anmeldung Seminartag

Vorlage: TTT - Anmeldung GS

Anmeldeformular

Vorlage: Anmeldung TTT Grundlagenseminar

Vorlage: TTT - Anmeldung AS

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Vorlage: Anmeldung TTT Aufbauseminar

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